しみ/疾患 治療/レーザー治療

一般に「シミ」と称される疾患のなかで、最も高頻度に認められる疾患である。中年以降の顔面、手背、前腕などの日光暴露部位に多発し、加齢と共に増加することが多いが、20歳代から出現することもある。褐色斑が小型（雀卵斑様）、大型（2-3cm径）あるいは白斑と色素斑が混在する場合もあり、後述の脂漏性角化症が同時に認められることもある。光老化による角化細胞の異常により、メラノサイトが活性化されてメラニン産生亢進状態になり、また、メラニンを分解・消化する能力も低下しているため、メラニン色素が沈着してしまう病態と考えられている。

高齢者に頻繁に認められる良性皮膚腫瘍で、黄褐色から黒褐色調で境界明瞭な楕円形あるいは不整形を呈する扁平あるいは隆起性の結節である。表面は粗造で角化傾向が強く、表面に光沢が無い。潰瘍や糜爛を形成することが無い。顔面、頭皮、体幹部に好発し、加齢と共に増加する。悪性化することは無い。光老化による角化細胞の異常増殖とメラノサイトの活性化によるメラニン産生亢進が主体と考えられている。内臓悪性腫瘍に伴って短期間で汎発性に生じる（Leser-Trelat徴候）時があり、その兆候がある場合は内臓腫瘍の検索を優先する。

顔面の下眼瞼、鼻背、頬に左右対称性に生じる多発性の不整形の小色素斑（5mm以内）で、色調は褐色、灰褐色で、表面は平坦である。幼小児期から出現し始め、思春期頃で目立つようになり、日光照射により小色素斑の褐色斑が際立つことが多い。発症頻度に人種差があり、白人の赤毛の人に多く、日本人では色白の人に多い傾向がある。表皮基底層のメラノサイトの数は正常だが、メラニン産生が亢進していると考えられている。メラニン形成や移動に異常があるのではないかと考えられている。常染色体優性遺伝（4q32-34）が多いと考えられているが、その他の遺伝形式もある。

顔面の露光部（両頬、時に額や口囲）に対称性の境界明瞭で単調な褐色性色素斑が20-40歳代の女性に発症することが多い。上下眼瞼を侵すことはなく、先行する炎症症状や自覚症状を欠き、紫外線暴露により増悪する。表皮基底層のメラノサイトの数は正常だが、メラニン産生が亢進していると考えられている。女性ホルモンの関与が示唆されており、紫外線暴露は発症・増悪因子になる。また、妊娠、経口避妊薬、抗痙攣薬、内分泌異常、肝機能障害、遺伝因子、化粧品などの因子も関与していると考えられている。

境界明瞭で色調の均一な褐色斑で、生後早期から明瞭になることが多いが、思春期になってから発症する場合もある。自然消失することは無く、悪性化することも無い。通常は単発性であるが、褐色斑が6個以上あるときは、神経線維腫症を疑う。遺伝性は無いが、先天性とする考えと後天性とする考えがある。

顔面の三叉神経1-2枝領域（額、眼瞼周囲、頬、眼球結膜、口蓋粘膜、鼻翼、外耳など）に生じる青褐色斑で、通常片側性であるが、稀に両側性に生じることもある。病変は生後1年以内に生じることが多いが、思春期以降に生じることもある。本邦における頻度は人口の0.1-0.2％とされ、女子に多い。人種別では、黄色人種に最も多く、ついで黒人、白人の順である。成因は胎生期の神経管から遊走する皮膚メラノサイトの定着過程での異常と考えられており、病理所見では表皮基底層のメラニン沈着と真皮メラノサイトの増加を特徴とする。

対称性に褐色あるいは灰褐色斑が顔面（両頬、額、鼻翼、上眼瞼外側など）に皮疹が生じ、女性に圧倒的に多い。四肢、体幹にも生じうるが少ない。発症年齢は若年から中高年にかけて生じるが、特に20歳代に発症しやすく、女性ホルモン、妊娠、炎症、紫外線照射、遺伝などの関与が考えられる。出生時から幼弱あるいは不活性型のメラノサイトが真皮内に存在して上記の誘因などで顕症化すると推定されるが、詳細は未だ不明である。

海水浴などで強い紫外線を浴びて水疱などが生じた後にできる多発性で大豆大までの色素斑である。色白の男に多く、花弁状あるいは金平糖状で、辺縁不整形の褐色から黒褐色の色素斑が上背部・肩、上腕伸側上部に多発・散在する。

炎症後色素沈着は3-6ヶ月程度で軽快することが多いが、時に長期に遷延することもある。また、白人より東洋人に生じやすいとされる。炎症が軽度で真皮上層に限局しているのであれば、表皮にあるメラノサイトのメラニン産生が亢進して褐色の色素沈着が生じるが、強い炎症が生じた場合は角化細胞が崩壊して、角化細胞に含有されていたメラニンが真皮に滴落し、メラノファージが多くなって紫褐色の色素沈着が長期に残存する。炎症後色素沈着の発生機序は、アラキドン酸代謝物質、superoxide、サイトカインなどの関与が指摘されているが、詳細は不明である。

殆どのものが茶褐色から黒色調を呈して色調に濃淡が無く、帽針頭大から斑状を呈するものまであり、形状は均一で類円形あるいは楕円形のものが多い。潰瘍や出血を伴わない。神経堤由来の母斑細胞の増殖からなる病変で体表面のどの部位にでも生じる。悪性黒色腫との鑑別が重要で、ダーモスコピーや生検を要することもある。
時に、母斑周囲が脱色素斑になっている場合があり、Sutton母斑と呼ばれる。 また、生下時から剛毛を有し、獣皮様で広範囲の色素性母斑を巨大色素性母斑と呼ぶ。この巨大色素性母斑から生じる悪性黒色腫の発生率は3-7％とされる。

軽度隆起してやや硬く触れる青色から暗青色調の結節あるいは斑で、顔面、手背、足背、腰・臀部などに好発する。真皮メラノサイトの腫瘍性増殖と考えられる。細胞増殖型はかなり大きくなり、時に悪性化してリンパ節転移を認めることもある。

中高年の顔面（胎生期顔裂線近傍：下眼瞼、内眼角部、鼻唇溝など）に好発する。臨床像は多彩で、結節・潰瘍型、瘢痕扁平型、表在型、斑状強皮症型、Pinkus型などがあるが、最も多いのは結節・潰瘍型である。初期は黒子様の小結節であるが、徐々に増大して中央が潰瘍化する。腫瘍内はメラニン沈着を伴って黒色調を呈することが多い。

メラノサイトの癌化により生じる腫瘍で、メラニン産生腫瘍のために黒褐色調を呈することが多いが、無色素型のものもあるので注意を要する。早期にリンパ節転移を生じやすく、有効な抗悪性腫瘍剤が少なく、放射線感受性も低いので、予後不良になりやすい。病変は非対称性で辺縁や色調が不整で、隆起、結節、糜爛、潰瘍などを伴うこともあり、黒子型、表在拡大型、結節型、末端黒子型に分類される。臨床症状から診断はほぼ可能だが、診断に迷う場合はダーモスコピーも有用である。それでも診断が困難な場合は病巣辺縁から2mm程度離して生検して組織診断する。

高齢者の日光露出部（顔面、手背など）に生じる紅斑角化性病変で、初期には単発あるいは多発性の角化・鱗屑を伴う紅色ないし紅褐色病変で、自覚症状を欠く。徐々に拡大して表皮肥厚・糜爛・過角化などの変化が混在してくる前癌性病変であり、20-25％が有棘細胞癌に移行する。

ヌクレオチド除去修復に遺伝的な欠損あるいは低下があるために、紫外線誘発性のDNA傷害を自己修復できず，日光露出部に皮膚癌（基底細胞癌、有棘細胞癌、悪性黒色腫など）を高率に生じる常染色体劣性遺伝病である。紫外線照射後のDNA除去修復に異常のある7種の相補性群（XP-A〜XP-G）と、DNA除去修復機能は正常で複製後修復に異常が見られるバリアント（XP variant）に分類されている。各相補性群で修復能，皮膚症状の重症度，神経症状の有無に差がある。人種によってXP各群の頻度は大きく異なっているが、日本人ではA群が最も多く、ついでバリアント、F群の順で、性差は無い。相補群では、乳児期から日光暴露後に強い日焼け反応が生じ、生後数ヶ月で多数の小色素斑・脱色素斑と乾燥皮膚になり、神経傷害（末梢神経傷害、聴神経傷害、小脳失調、錐体外路・錐体路徴候、知的傷害など）、眼症状などを合併し、加齢と共に進行する。バリアントでは、小学高学年頃から小色素斑が多発して皮膚が乾燥して皮膚癌を発症してくるが、神経症状を伴わない。活性酸素消去を有するsuperoxidedismutaseの低活性や、細胞性免疫の低下も指摘されているが、色素性乾皮症の神経変性機序の詳細は未だ明らかにされていない。

生後まもなくより生じる特徴的な皮膚症状と中枢神経（四肢麻痺、痙攣、癲癇、知能発育不全など）、眼（眼底血管異常、網膜剥離、斜視、白内障、視神経萎縮、水晶体混濁、緑内障など）、歯（歯牙欠損・形成不全）、骨格（側湾症、脊椎披裂、合指症、耳介変形、小頭症など）、爪、毛髪などの異常を合併するX染色体優性遺伝性疾患（Xq28；NEMO遺伝子異常）である。特徴的な皮膚症状とは、生下時あるいは生後まもなくから発症する線状ないし列序性の水疱を伴う丘疹；その後に生じる疣状丘疹；発症後数ヶ月〜年後に生じる色素沈着。思春期から20歳頃には脱色素斑と皮膚萎縮が残ることが多い。

＊ 完全に先天性と後天性に割り切れない疾患もあるので、これは一つの目安と考えて下さい。